Coparticipação: entenda os planos de saúde - Vendas Clinipam
Coparticipação: entenda o funcionamento dos planos de saúde

Coparticipação: entenda o funcionamento dos planos de saúde

Você com certeza já ouviu o que é plano de saúde com coparticipação, mas talvez não saiba exatamente como eles funcionam, não é mesmo? Eles se assemelham muito aos planos tradicionais, a principal diferença é que o usuário, além do valor da mensalidade, paga uma porcentagem para a realização de cada procedimento, desde consultas até a internação.

Os contratos com a modalidade de coparticipação podem acontecer tanto nos planos coletivos empresariais, como nos individuais/familiares e, na maioria dos casos, possui uma mensalidade com um valor mais baixo que os demais. Entretanto é preciso avaliar se vale a pena contratar um plano com esta modalidade ou não.

Cobrança: entenda o procedimento de cobrança desta modalidade

Os custos relacionados aos procedimentos variam entre as operadoras de saúde. Pode ser cobrado um valor fixo ou percentual, determinado pelo próprio plano. Por exemplo: uma consulta pode custar R$20,00 ou 20% do valor previsto na tabela de procedimentos.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), está proibida a cobrança integral do procedimento. Também, no caso das internações, os valores precisam ser fixos, não por meio de porcentagens, cobrando a internação como um todo e não apenas as patologias.

Para a cobrança dos procedimentos, existem segmentações. No caso das consultas médicas, é cobrado um valor por consulta, mas em caso de retorno durante o prazo de 30 dias, a coparticipação não será cobrada novamente. Para os exames simples, é cobrado um valor por procedimento. Caso seja necessário realizar uma coleta de sangue, cada um dos procedimentos, hemograma, triglicerídeos, Colesterol, Glicose ou TSH, terá um valor de coparticipação,

No caso dos exames especializados, os valores são cobrados por unidade, como é o caso da ressonância magnética, por exemplo. Ainda nestes casos, existe um limite máximo no valor da coparticipação, ou seja, existe um teto por procedimento para que o beneficiário não exceda os valores estipulados pela coparticipação e acabe gastando mais do que o esperado.

E por fim, as internações possuem um valor fixo, independentemente do tempo de permanência, além disso, os exames realizados durante este período, não necessitam de coparticipação.

Coparticipação X franquia: saiba a diferença

A franquia de um plano de saúde é o valor pago pelo uso dos serviços oferecidos pela companhia de saúde, além da mensalidade. Já a coparticipação é o valor com o qual o beneficiário arca cada vez que realiza um procedimento, exame ou consulta utilizando o plano.

Vale a pena? Entenda o que levar em consideração na hora de optar pela coparticipação

Diferente dos planos sem coparticipação, a franquia impede que você saiba exatamente o valor que será gasto mensalmente com o seu plano de saúde. Mas, em contrapartida é possível monitorar os gastos e o extrato de coparticipação através dos aplicativos e plataformas, para que o usuário saiba exatamente o valor pago por cada procedimento e o valor final da mensalidade.

Em média, os planos de saúde com coparticipação possuem um custo cerca de 40% menor do que os tradicionais, uma diferença considerável quando levados em consideração no período anual. Sendo um grande atrativo para aqueles que não podem realizar um grande investimento em um plano de saúde, mas ainda assim prezam por um serviço de saúde de qualidade.

Para o seu negócio: a coparticipação também funciona para os planos empresariais?

Atualmente, pesquisas apontam que o benefício mais valorizado pelo trabalhador brasileiro é o plano de saúde, retendo assim bons funcionários para as empresas. Porém é preciso ficar atento aos valores pagos pela empresa devido ao aumento da sinistralidade.

A sinistralidade é registrada cada vez que o segurado aciona o plano de saúde, sendo para realizar uma consulta, exame ou qualquer outro procedimento. E, cada sinistro gerado representa um custo, os quais são somados e representam um percentual, o que impacta nos custos dos planos de saúde.

Sendo assim, ofertar aos colaboradores de uma empresa um plano de saúde empresarial com coparticipação ajuda a equilibrar a sinistralidade, pois as pessoas utilizam os serviços com maior atenção e sabedoria. E consequentemente, ocorre uma melhoria significativa no índice de reajuste.

Novas regras: descubra as mudanças previstas pela Agência Nacional de Saúde

Recentemente a Agência Nacional de Saúde realizou algumas mudanças nas regras de coparticipação e franquias dos planos de saúde. Primeiramente, é importante ressaltar que para aqueles que já possuíam planos feitos antes das novas regras, eles permanecem sem alterações no contrato. Já para os novos clientes, é preciso estar atento as novas regras.

A partir da presente data, haverá um percentual máximo de 40% a ser cobrado por procedimentos e um limite para os valores pagos mensal ou anualmente, exceto para os planos odontológicos. Confira:

  • Limite anual: o valor máximo pago pelo usuário não pode ultrapassar o correspondente a doze mensalidades;
  • Limite mensal: o valor máximo pago pelo usuário não pode ser superior ao valor da mensalidade. Por exemplo, se a sua mensalidade é R$ 100,00 o limite mensal da coparticipação não pode ultrapassar este valor.

Com relação a cobertura de procedimentos, a cobrança da coparticipação está proibida em cerca de 250 procedimentos, entre eles: consultas com médico generalista, tratamentos crônicos, exames preventivos e pré-natal.

Para os planos empresariais, o valor do limite pode ser aumentado em 50%, para aqueles que prevejam este aumento dentro de acordos ou convenções coletivas. Sendo assim, os limites mensais ou anuais ultrapassariam os valores mostrados anteriormente.

Atenção ao contrato: saiba o que ele deve estabelecer

Na hora de estabelecer um contrato com a operadora é importante entender quais são os procedimentos e serviços que serão isentos da cobrança e franquia. Procure entender quais serão os limites de exposição financeira, observando com cautela os critérios de reajustes dos valores e os valores fixos referentes aos atendimentos de pronto-socorro e internação.

A operadora deve informar neste documento, de forma clara, a forma como é realizado o cálculo base do valor de consultas e exames. E, em casos de alteração, o usuário deve ser previamente informado. Além disso, a empresa deve disponibilizar algum canal para que o usuário possa realizar um acompanhamento do uso do plano, por meio de um extrato contendo data e descrição do procedimento.

 

Na hora de escolher um plano de saúde, existem muitas decisões para serem levadas em conta, desde a operadora, as modalidades dos planos até serviços e procedimentos oferecidos. Sendo assim, a coparticipação é uma oportunidade de oferecer saúde de qualidade com um preço mais baixo e mais acessível para os usuários.

No caso da coparticipação, além da mensalidade o usuário irá pagar uma taxa apenas direcionada aqueles procedimentos utilizados em determinado período, o que torna o valor mais acessível em alguns casos. Já para o plano tradicional, não existe essa flexibilidade de valores, a taxa mensal é cobrada por meio de uma tabela estabelecida em acordo com a ANS, onde o usuário pode usufruir de todos os serviços sem valores adicionais.

Ficou alguma dúvida? Aproveite para entrar em contato com o nosso time de especialistas e descobrir qual é o plano que mais se identifica com as suas necessidades!

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